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2023-12-09 05:066月1日，中国营养学会组织编写的《中国婴幼儿喂养指南（2022）》正式发布。
这次发布的内容包括《0~6月龄婴儿母乳喂养指南》、《7~24月龄婴幼儿喂养指南》和《学龄儿前儿童膳食指南》以及配合使用的图示。
作为工作就是关于辅食添加和喂养指导的我们来说，这当然是我们关注的重点和核心，也是我们在设计课程和食谱时参考的标准之一。
之前我们分享过一篇关于《中国学龄儿童膳食指南（2022）》的文章
芳杜若：关注学生营养健康——知营养 会运动 防肥胖 促健康这次依旧是从我们的角度来聊聊《7~24月龄婴幼儿喂养指南》的一些想法。
《中国居民膳食指南（2022）》这一版中关于7~24月龄婴幼儿喂养指南依旧指的是满6月龄（出生180天后）至2周岁内（24月龄内）的婴幼儿，和2016年版相比还是有不少变化。
最核心的关键推荐，我做了一张图比较直观地看出不同：
和2016年版相比，新版有以下几点变化:
1、强调了6月龄是添加辅食的最佳时机
2、增加了“及时引入多样化食物”
3、提示要重视动物性食物的添加
4、把辅食制作调味建议从“不加调味品，减少糖盐摄入”改为少加糖盐，保持食物原味
5、增加了油脂适当摄入的建议
6、提倡保持食物原味
7、把“顺应喂养”改为“回应式喂养”
新版的婴幼儿喂养指南变化还是很大的。变化的原因一方面是随着新的各项研究成果的公布，以前一些旧的观点不再合适，另外一些新的证据补充进来。比如“满6月龄起必须添加辅食”这一条，有一部分科学依据就是2020年美国膳食指导咨询委员会的一项系统综述，检索从1980年1月至2016年6月间发表的15693篇文献，按照一定标准筛选并研究分析，结果发现6月龄添加辅食与4~5月龄添加辅食相比，健康足月婴儿的身长、体重、腰围、头围、体成分之间无明显差异；6月龄添加辅食与4月龄添加辅食相比，健康足月婴儿的铁营养状况无明显差异，但有限证据提示，4月龄前添加辅食可增加超重肥胖的风险。所以根据这些研究和证据，再加上网络上越来越多妈妈把宝宝的辅食添加时间提前到5个月甚至4个月，所以做出了这样的推荐。
那我们平常使用最多的平衡膳食宝塔有变化吗？
这是2016年版的：
这是2022年版：
通过比较可以看出各类食材的推荐量是没有变化的。
主要是左边的核心推荐内容有变化，具体是：
1、2016年推荐“从富铁的泥糊状辅食开始”改为“从肉/肝泥、铁强化谷粉等糊状食物开始”
2、对需要补充维生素D的量做了说明，建议400IU/d。
3、顺应喂养改为回应式喂养。
下面我们就分享一些对各准则的理解和建议
准则一 继续母乳喂养，满6月龄起必须添加辅食，从富含铁的泥糊状食物开始
核心推荐
● 婴儿满6月龄后继续母乳喂养到两岁或以上
● 从满6月龄起逐步引入各种食物，辅食添加过早或过晚都会影响健康。
● 首先添加肉泥、肝泥、强化铁的婴儿谷粉等富铁的泥糊状食物。
● 有特殊需要时须在医生的指导下调整辅食添加时间
根据这一条准则，网络上不少育儿大咖欢呼雀跃地说新版指南建议孩子的第一口辅食可以是肉泥了。这样去解读是不合适的，非常片面。
在《中国居民膳食指南（2016）》中，7~24月龄婴幼儿喂养指南推荐第二条就是“从富含铁的泥糊状食物开始，逐步添加达到食物多样”，建议辅食添加的原则是由少到多、由稀到稠、由细到粗、循序渐进。从一种富铁泥糊状食物开始，如强化铁的婴儿米粉、肉泥等。
在《中国居民膳食指南（2022）》中，依然是推荐从富含铁的泥糊状食物开始，核心推荐包括“首先添加肉泥、肝泥、强化铁的婴儿谷粉等富铁的泥糊状食物”。
由此可以看出，“富铁泥糊状食物”是推荐内容的关键，强化铁的米粉、肉泥和肝泥，都是对“富铁泥糊状食物”举例说明，不能简单解读为“孩子的第一口辅食不必是米粉，肉泥也一样没问题”
之所以一直强调“富铁泥糊状食物”，除了母乳中的铁含量低，即使给哺乳母亲补充铁剂，也几乎增加不了母乳中的铁含量，而满6月龄时，婴儿体内铁储备几乎耗竭，需要尽快补充外源铁这个原因，还有Morgan等研究显示，婴儿4~12月龄间红肉摄入量与其22月龄时Bayley神经运动发育评分密切正相关。大量干预性研究证据支持6月龄及时添加富铁辅食对预防婴儿贫血的作用。研究表明，7~24月龄婴儿的膳食铁需要量为每千克体重0.9~1.3mg。
在《2020年中国儿童健康状况分析报告》中提到，2010~2019年儿童主要健康问题变化情况中，儿童营养存在的三大问题是中小学生超重肥胖、中小学生营养不良和中小学生贫血。其中中小学生贫血率在2010年为11.3%，2014年下降到9.3%，但2019年有反弹至11.1%。
所以说重视婴幼儿辅食中富铁食物来源和摄入是关键。
但是我们依然不推荐6个月的宝宝先添加肉泥、肝泥，把动物性食材早于蔬菜添加，原因如下：
如果单独从补充铁这个角度来说，瘦猪肉、牛肉、动物肝脏、动物血中的铁含量远远高于蔬菜，吸收率来说，也是很容易被人体吸收利用。但是这个阶段给婴儿添加辅食的目的并不单单只有补铁这一个，更重要的是让孩子通过接触、感受和尝试、体验不同的食物，逐步适应多种类食物，同时学习自主进餐的能力，培养良好的就餐习惯。食物进入人体后整个消化过程都是非常复杂的，我们不能只考虑“吃进去”，还要考虑“消化”和“排便”。婴儿消化系统内的脂肪酶、蛋白酶并不是出生后就达到成人的水平了，消化能力也不是一步到位，包括最重要的处理食物的“工具”——牙齿，也是从6个月左右开始萌出第一颗乳牙，这个阶段的宝宝普遍容易出现水摄入不足、蔬菜量不够造成的便干、排便困难甚至便秘，如果仅仅是考虑肉类食物含铁丰富就忽略其他因素对孩子的影响，这是舍本逐末了，而且在没有专业指导下，家长也不易把握从稀到稠过渡、从细到粗过渡的原则，反而增加了辅食添加的难度。
第二个原因，在辅食添加初期，宝宝并不是直接从吞咽过渡到咀嚼，而是从吸吮首先过渡要吞咽，这也是为什么辅食添加原则第一条就是“从稀到稠过渡”，肉泥大大增加了孩子从吸吮到吞咽过渡的难度。从肉泥的制作方法上来说，如果选择用蒸熟或者煮熟的肉碾压成泥状，再加水用食品加工机粉碎成液体状的肉汁，这对食品加工机的要求就高很多，大概率是需要破壁机才行，普通的料理棒或者婴儿辅食机可能很难达到非常细腻的程度。这也是给辅食的制作颗粒度带来了麻烦。
第三个原因，准则中提到“满6月龄起必须添加辅食，从富含铁的泥糊状食物开始。”那么6月龄不是某一天，而是一个阶段，第1天是6月龄，第17天依然是6月龄，综合考虑来说，我们更建议选择米粉-植物性食材-动物性食材这样的顺序来过渡，而补铁这件事，不是一天完成，也不是五天完成，即使第一口食物不是肉泥，孩子的饮食来源中强化铁的婴儿米粉、母乳、婴幼儿配方奶、蔬菜中也都含有比较多的铁，只是说和动物性食物中的铁含量和吸收率相比较，略低，并不是完全没有。在6月龄恰当的时机引入瘦猪肉、肝泥这些动物性食材，对宝宝的消化系统产生不良影响能够降到最低。
所以这里提醒看到这篇文章的家长们，适合宝宝的才是最好的，辅食添加过程中动物性食材的添加要注意引入时机和制作的食物形态、食材的搭配等细节问题，避免盲目追求“补铁”反而加重孩子的消化问题，引起便干、排便困难等症状。
另外，需要注意的是指南中强调婴幼儿配方奶是母乳不足的补充而不是辅食。如果母乳充足，婴儿满6月龄时不必引入配方奶，而是在母乳喂养的同时必须及时添加除奶类以外的各种食物作为辅食并从辅食逐渐成为其多样化膳食的组成。
准则二 及时引入多样化食物，重视动物性食物的添加
核心推荐
● 每次只引入一种新的食物，逐步达到食物多样化
● 不盲目回避易过敏食物，1岁内适时引入各种食物。
● 从泥糊状食物开始，逐渐过渡到固体食物
● 逐渐增加辅食频次和进食量。
和2016年版指南相比，新版指南的可操作性非常强。比如准则二的核心推荐，非常实用。
辅食添加的原则依旧是：每次只添加一种新的食物，由少到多、由稀到稠、由细到粗，循序渐进。
需要注意的是，新版指南将“及时引入多样化食物”提高到了重点关注的程度。在2016版中对食物多样化并没有做过多的说明。
2013年中国0~5岁儿童营养与健康状况监测数据显示，7~24月龄婴幼儿辅食种类合格的比例仅为62.5%。辅食种类合格是指婴幼儿在过去24小时内食用7类食物，包括谷类和根茎类、豆类和坚果、奶及奶制品、肉制品（肉/鱼/禽及其内脏）蛋类、富含维生素A的蔬菜水果，以及其他蔬菜水果中的4类及以上食物种类。辅食种类合格的比例存在明显的城乡差异，城市辅食种类合格率为65.5%，而农村仅为39.8%。
食物多样化才能满足7~24月龄婴幼儿的营养需求。不同种类的食物提供不同的营养素，只有多样化的食物才能提供全面而均衡的营养。
添加的辅食食物种类不足是我们在工作中遇到的辅食添加初期最大的问题。家长往往根据母婴店或者网络上找到的辅食添加建议来安排孩子的辅食添加计划，而这一些辅食建议又大都带有推销婴儿成品辅食、果泥或辅食油的营销目的，添加的食材迎合家长的需求，多选择容易打成细腻的糊状、味道香甜的食材，例如土豆、南瓜、紫薯、胡萝卜，或看起来高大上的食材，例如西蓝花、银鳕鱼等等，基本上没有动物内脏，例如鸡心、猪心或血制品，例如鸭血，或者气味重的食材，例如茼蒿、油麦菜，因为这些食材有的不易处理，例如鸡心、猪心，对烹饪技术有要求，有的受到家庭饮食习惯影响，家长不吃所以也不会给孩子吃，例如茼蒿、香菜、血制品等。
小月龄宝宝身体抵抗力差，加上出牙影响或者这个阶段接种疫苗的次数比较多，容易出现发热、腹泻等症状，孩子生病期间家长又认为辅食会加重孩子的病情，往往选择停止辅食，非常容易让辅食添加的进度落后。
所以掌握一定的营养知识，避免家庭饮食习惯对孩子辅食种类的影响，及时引入多样化食物非常重要。
准则三 尽量少加糖盐，油脂适当，保持食物原味
核心推荐
● 婴幼儿辅食应单独制作
● 保持食物原味，尽量少加糖、盐及各种调味品
● 辅食应含有适量油脂
● 1岁以后逐渐尝试淡口味的家庭膳食。
婴幼儿辅食应单独制作、少加糖盐及各种调味品，保持食物原味这几点都非常容易理解，“辅食应含有适量油脂”应该如何理解呢？实际生活中到底该加多少油脂呢？
在指南中提到：
婴幼儿处于快速生长期，对能量的相对需要量高于成人，而油脂的能量密度最高。6月龄内母乳喂养婴儿约50%的能量来源于母乳脂肪；7~12月龄婴儿脂肪的适宜摄入量（AI）为占全天总能量的40%，13~24月龄幼儿为35%。婴幼儿也需要较多的DHA、ARA等条件必需脂肪酸，以保证大脑及视功能的生长发育。辅食需要适量的油脂，尤其是当辅食以谷物类等植物性食物为主食，应额外添加油脂。7~12月龄不超过10g/d,13~24月龄为5~15g/d。
那么在制作婴幼儿辅食的时候是否就意味着每天就要按照10克油脂的标准来加在辅食里了呢？或者按照一些母婴店推荐或者网络上辅食建议在辅食里增加核桃油、亚麻籽油或者芝麻酱呢？
当然不能这样片面地理解。需要注意的是，指南依然建议在准备婴幼儿膳食时需要注意适量选择富油脂的食物，如鸡蛋、瘦肉，以及富含n-3多不饱和脂肪酸的鱼类等。也就是油脂的来源首选是动物性食材，在制作谷物等植物性食物的辅食时应添加适量的油脂。
也就是一餐辅食有荤有素，营养搭配合理，不需要额外增加油脂的摄入，这里提到的油脂来源并非只有食物油，来源还包括母乳中的脂肪、鸡蛋、肉类、鱼类等动物性食材中的脂肪。如果一餐中各类食材已经提供了充足的脂肪，再按照每天10克的标准添加植物油，反而让孩子摄入的油脂超标。
需要注意的第二点是“1岁以后逐渐尝试淡口味的家庭膳食”。
这里也容易误解为1岁以后可以和全家合餐，孩子的辅食不必单独制作，让孩子尝试成人食物。这样肯定是错误的。
提醒各位注意“家庭膳食”前的限定词——“1岁以后”、“逐渐尝试”和“淡口味”。
1岁以后都能理解，1岁以后孩子可以少量食用盐、糖等调味品。
逐渐尝试，并不是说1岁以后孩子就可以上桌和全家人一起吃，大人吃什么，孩子就吃什么，这时依然要考虑孩子的消化系统能接受哪一类的食物，密度大难消化或者油脂多、高糖、高盐的食物依然是不能吃的，例如糯米、酱猪肘、咸菜等腌制食物。而且大部分家庭容易忽略的是食材的切配大小和软硬搭配，要注意以孩子的咀嚼能力为标准而不是成人大小。
最需要引起重视的是“淡口味”。如果家中是老人做饭或和老人同住，更要注意调味品使用的量。因为人的味觉是随着年龄的增加退化的，也就是孩子的味觉是最敏感的，老人的是最弱的，同样一道菜放1克盐，孩子吃的时候可能已经是100分咸，而老人可能吃起来只有30分咸甚至根本没咸味。大部分家庭在让孩子与全家合餐的时候并不会刻意按照孩子的口味去烹饪，而是选择1-2道菜品比正常的调味少三分之一或者一半的量，这样的味道对孩子来说依然是重口味。
所以这一条建议在实际生活中操作需要重点关注，而且难度比较大。关于孩子合餐的问题，我们也分享过一些经验，可以戳链接查看：
生命早期1000天的营养暴露不仅影响婴幼儿的近、远期健康，而且还影响婴幼儿的味觉偏好和食物选择。所以在辅食添加阶段一定要重视成人食物或者高糖、高盐、高脂肪食物对孩子饮食偏好和口味的影响。
准则四 提倡回应式喂养，鼓励但不强迫进食
核心推荐
● 进餐时父母或喂养者与婴幼儿应有充分的交流，识别其饥饱信号，并及时回应
● 耐心喂养，鼓励进食，但绝不强迫喂养
● 鼓励并协助婴幼儿自主进食，培养进餐兴趣
● 进餐时不看电视，不玩玩具，每次进餐时间不超过20分钟
● 父母或喂养者应保持自身良好的进餐习惯，成为婴幼儿的榜样
和2016版指南中提到的“顺应喂养”相比，“回应式喂养”只是名称改变了，核心内容并没有变化。“回应”更强调父母或喂养者及时回应婴幼儿发出的饥饿或饱足信号，及时提供或终止喂养。
“回应式喂养”指的是
在喂养过程中，父母或喂养者应及时感知婴幼儿发出的饥饿或饱足的信号，并做出恰当的喂养回应，决定开始或停止喂养。尊重婴幼儿对食物的选择，耐心鼓励和协助婴幼儿进食，但绝不强迫进食。
这一条准则的内容和2016版指南的变化不大，我们一直提倡的“把吃饭的自由还给孩子”，坚持从第一口辅食开始让家长建立正确的喂养习惯，纠正不良的饮食习惯也是和这些准则契合的。回应性喂养不仅能够帮助婴幼儿建立健康的饮食行为，促进其体格生长，还在婴幼儿依恋关系的建立、认知和语言的发展以及适应能力的良好性发挥着重要作用。
回应式喂养有益于婴幼儿生长发育，降低超重肥胖发生风险，而且婴幼儿期的饮食习惯可以持续到青春期。
在具体实践中，比如我们在工作中指导家长在开饭前首先端上食物，告诉宝宝今天的饭菜是什么，分别由哪些食材制作而成，进餐过程中给宝宝提供餐盘、餐具，不强迫进餐，注意观察孩子的面部微表情和嘴部的细节来判断孩子是否吃完一口食物，如何正确的喂饭，以及孩子如果出现挑食、偏食、不吃蔬菜或者含饭等情况时如何应对和调整，都是为了让家长学会从孩子的表情、语言和动作中解读孩子的需求表达，从而建立良好的就餐氛围和亲子互动，让吃饭时间成为孩子和家长其乐融融的欢乐时光。
准则五 注重饮食卫生和进食安全
核心推荐
● 选择安全、优质、新鲜的食材
● 制作过程始终保持清洁卫生，生熟分开
● 不吃剩饭，妥善保存和处理剩余食物，防止进食意外
● 饭前洗手，进食时应有成人看护，并注意进食环境安全。
这些推荐可以说不仅仅是婴幼儿辅食制作时要注意的，日常生活中也应该注意的细节。
婴幼儿的辅食都提倡自制，家庭烹饪更要注意食材的选择要保证新鲜、优质和安全，需要注意厨房和制作场所卫生清洁，生熟要分开。特别是孩子辅食常出现做了很多但是孩子吃不完，有的家长感觉浪费很可惜，就等下一顿热一热再继续吃。但是这个阶段的孩子免疫系统尚未成熟，抵抗力弱，食物受微生物污染是导致婴幼儿腹泻的重要原因。所以要注意食物的卫生清洁问题。
有研究表明，2017年全球5岁以下儿童因气道异物死亡的人数约为37045例，死亡率约为5.44/10万。2017年我国5岁以下儿童因气道异物死亡的人数为6896例，死亡率为8.57/10万，在5岁以下儿童全死因顺位中居第5位，是5岁以下儿童伤害死亡的首要原因。而进食又是造成气道异物的重要原因。
我们在工作中经常会遇到有家长为了让孩子锻炼咀嚼，或者希望借“手指食物”让孩子锻炼精细动作，于是给孩子提供的食物体积过大，例如常见的磨牙棒，只考虑孩子能吃，没有考虑孩子吞咽功能发育不完全，吞咽-咀嚼过渡不好可能引起的呛咳、干噎风险，特别是磨牙棒经过孩子的啃咬，唾液的浸润后更加容易被咬下一块大大增加了孩子被堵塞气道的风险。
还有一种情况是孩子在吃辅食哭闹或者喂养者有“逗喂”的行为，孩子在大哭或者大笑时进食，也是大大增加了呛咳的风险。
准则六 定期监测体格指标，追求健康生长
核心推荐
● 体重、身长、头围等是反应婴幼儿营养状况的直观指标
● 每3个月测量一次身长、体重、头围等体格生长指标。
● 平稳生长是婴幼儿最佳的生长模式
● 鼓励婴幼儿爬行、自由活动。
正确理解和认识孩子的各项生长指标非常重要。工作中最常遇到的问题就是家长认为“孩子瘦”，“体重增长慢”、“个子低”，只关注目前的体重身高，忽略了孩子的发育过程。所以记录和绘制婴幼儿的生长曲线就非常重要，相比单次测量的体格生长指标，定期连续测量体格生长指标并绘制生长线，可以更直观地反应婴幼儿的生长状况，也可以更即使地反映营养和喂养状况。
参考的标准是我国卫生行业标准《5岁以下儿童生长状况判断》（WS/T 423-2013）来判断婴幼儿生长发育情况。
指南中指出：
7~24月龄是生长迟缓的高发期由于涉及喂养模式、方法和食物的快速变化，7~24月龄婴幼儿很容易由于喂养不良而影响生长发育。2013年中国0~5岁儿童营养与健康状况监测数据显示，7~12月龄婴儿生长迟缓率为4.9%，13~24月龄幼儿生长迟缓率升高到9.9%，并维持在高位。
我们在工作中也深切感受到6个月到2岁之间宝宝吃饭这件事儿受到家庭饮食习惯、烹饪能力和家长喂养行为影响最大。有的宝宝9个月只添加了五六种食材，甚至11个月还在吃米粉，只添加了几种食材的情况并不少见。孩子一旦出现腹泻、发烧等疾病，家长首先停掉辅食更加普遍。而不正确的喂养行为造成孩子挑食、偏食，如果不能及时得到纠正，对孩子的生长发育也有很大的影响。
关于婴幼儿身体活动的问题，指南中有这样的建议：
饮食、睡眠、活动组成婴幼儿每天24小时的生活内容。婴幼儿天性好动，而通过抚触、按摩、亲子游戏以及适度有目的的活动，如俯卧、爬、走、跳等，可进一步增加婴幼儿的活动强度，增强婴幼儿大运动、精细动作能力，并提高协调能力。7~12月龄婴儿每天俯卧位自由活动或爬行的时间不少于30分钟，多则更好。12~24月龄幼儿每天的活动时间不少于3小时，多则更好。鼓励婴幼儿学习自己吃饭，学会生活自理，并增强日常活动。与此同时，尽量减少婴幼儿久坐不动的时间。将婴幼儿束缚在汽车安全座椅、婴儿车，或者背着、抱着的时间不宜过长，每次不应超过1小时。24月龄内婴幼儿除必要的与家人视频对话时间外，应禁止看屏幕时间。
这里提到孩子的俯卧、爬和站立，是7~12月龄婴幼儿比较多的运动形式，需要注意的是我们在工作中遇到不少家长从孩子的安全角度考虑在家中准备游戏围栏，限定孩子的活动范围。
这样的游戏围栏最容易引起的问题是由于受到空间的限制，孩子爬行的距离受限，同时视线也被围栏遮挡，有的妈妈在游戏围栏里放满了玩具，这些都让孩子爬行探索的乐趣大大降低。同时孩子更容易扒着围栏借助上肢的力量站立起来，孩子能够尝试借助围栏站立依靠之后，视线的高度增加了，视野范围变广了，对围栏外的环境和家人的活动充满了好奇又促使孩子不断依靠围栏站起来，导致爬行的时间和强度不够。但是这时家长往往意识不到这个问题，反而认为孩子早早站立是大运动发育超前，是好的表现。孩子的爬行的时间减少，让四肢协调性的锻炼机会减少，这样在宝宝后期从站立到行走过程中可能会出现下肢动，上肢不动，下肢走，上肢不会摆臂的情况发生。孩子已经会站立后再重新爬行的意愿大大降低，家长引导孩子爬行的难度增加，所以指南中提到鼓励婴幼儿爬行，自由活动这一点要注意避免游戏围栏对孩子大运动发育产生的不利影响。
总而言之，7~24月龄婴幼儿处于生命早期1000天健康机遇窗口期的第三阶段，适宜的营养和喂养不仅关系到婴幼儿近期的生长发育，也关系到长期的健康。从我们的工作实践来说，这个阶段也是家长最易受到婴儿食品、母婴用品等营销策略影响的阶段，家长对婴幼儿营养和喂养的认知直接影响孩子的生长发育，所以了解孩子的生长发育特点，掌握必要的营养知识和技能，能促进孩子的健康成长。
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